Вх. №__________

от  «___»  ____________ 20___г.

Генеральному директору 
АО «МСК Энерго» 
Прохоровой Н.А.

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств
с максимальной мощностью до 150 кВт включительно
и (или) объектов микрогенерации
1. ___________________________________________________________________.
        (полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,
              отчество заявителя - индивидуального предпринимателя
                              или физического лица)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер
записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и
дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Место   нахождения   заявителя,   в   том  числе  фактический  адрес
__________________________________________________________________________.
                              (индекс, адрес)
    Паспортные данные <2>: серия _____________ номер ______________________
выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________
__________________________________________________________________________.
    3(1).  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета заявителя  (для
физических лиц)) _________________________________________________________.
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство
                          и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
__________________________________________________________________________,
        (наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов
                     микрогенерации для присоединения)
расположенных _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов
                              микрогенерации)
    5.    Максимальная    мощность    <3>    энергопринимающих    устройств
(присоединяемых  и ранее присоединенных) составляет ____ кВт при напряжении
<4> _______ кВ, в том числе:
    а)  максимальная  мощность  присоединяемых  энергопринимающих устройств
составляет _______ кВт при напряжении <4> ________ кВ;
    б)   максимальная   мощность   ранее   присоединенных  в  данной  точке
присоединения  энергопринимающих  устройств  составляет  ________  кВт  при
напряжении <4> ________ кВ.
    6.  Максимальная мощность <5> объектов микрогенерации (присоединяемых и
ранее присоединенных) составляет ______ кВт при напряжении <4> ________ кВ,
в том числе:
    а)   максимальная   мощность   присоединяемых  объектов  микрогенерации
составляет _______ кВт при напряжении <4> _______ кВ;
    б)   максимальная   мощность   ранее   присоединенных  в  данной  точке
присоединения  объектов микрогенерации составляет ______ кВт при напряжении
<4> ________ кВ.
    7. Количество и мощность генераторов _________________________________.
    8.  Заявляемая  категория  надежности энергопринимающих устройств - III
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
    9.   Характер   (график)   нагрузки   (вид  экономической  деятельности
заявителя) _______________________________________________________________.
    10.  Возможная  скорость  набора  или  снижения  нагрузки  для объектов
микрогенерации    в    соответствии    с    паспортными    характеристиками
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    11.  Сроки  проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в  том  числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения
мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная мощность объектов микрогенерации (кВт)	

						

    12.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация), с которым
планируется     заключение    договора    энергоснабжения    (купли-продажи
электрической энергии (мощности), ________________________________________.

    Приложения:
                   (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Заявитель	
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной почты заявителя)	
			
(должность)		(подпись)	
"__" __________ 20__ г.	
М.П.