Вх. №__________

от  «___»  ____________ 20___г.

Генеральному директору 
АО «МСК Энерго» 
Прохоровой Н.А.

ЗАЯВКА 1
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на присоединение энергопринимающих устройств
1. ____________________________________________________________________
               (полное наименование заявителя - юридического лица;
__________________________________________________________________________.
   фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер
записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и
дата ее внесения в реестр <2> _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Паспортные данные <3>: серия _________ номер __________________________
выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________
__________________________________________________________________________.
                             (индекс, адрес)
    3(1).  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета заявителя  (для
физических лиц) __________________________________________________________.
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство,
  изменение категории надежности электроснабжения и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ____________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
    5.  Количество  точек  присоединения с указанием технических параметров
элементов энергопринимающих устройств _____________________________________
___________________________________________________________________________
              (описание существующей сети для присоединения,
__________________________________________________________________________.
   максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых
                          точек присоединения)
    6.    Максимальная    мощность    <4>    энергопринимающих    устройств
(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт при напряжении
<5> _____ кВ (с распределением по точкам присоединения: точка присоединения
___________   -   _____________  кВт,  точка  присоединения  ___________  -
_____________ кВт), в том числе:
    а)  максимальная  мощность  присоединяемых  энергопринимающих устройств
составляет   __________ кВт   при   напряжении   _____  кВ   со   следующим
распределением по точкам присоединения:
    точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
    точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
    б)   максимальная   мощность   ранее  присоединенных  энергопринимающих
устройств  составляет  _____  кВт  при  напряжении  _____  кВ  со следующим
распределением по точкам присоединения:
    точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
    точка присоединения ___________ - _____________ кВт.
    7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов ________
кВА.
    8. Количество и мощность генераторов _____________________________.
    9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств <6>:
    I категория ___________кВт;
    II категория __________ кВт;
    III категория ____________ кВт.
    10.  Заявляемый характер нагрузки (для генераторов - возможная скорость
набора  или  снижения нагрузки) и наличие нагрузок, искажающих форму кривой
электрического   тока   и   вызывающих   несимметрию  напряжения  в  точках
присоединения <7> _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    11.  Величина  и  обоснование  величины  технологического минимума (для
генераторов) ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    12. Необходимость  наличия  технологической и (или) аварийной брони <8>
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Величина и обоснование технологической и аварийной брони ______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    13.  Сроки  проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в  том  числе  по  этапам и очередям), планируемое поэтапное распределение
максимальной мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

    14.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация), с которым
планируется     заключение     договора    энергоснабжения   (купли-продажи
электрической энергии (мощности) ___________________.
    Заявители,  максимальная  мощность  энергопринимающих устройств которых
составляет  свыше  150  кВт и менее 670 кВт, пункты 7, 8, 11 и 12 настоящей
заявки не заполняют.

    Приложения:
    (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)
____________________________________
      (фамилия, имя, отчество)
____________________________________
   (выделенный оператором подвижной
  радиотелефонной связи абонентский
     номер и адрес электронной
      почты заявителя)
_____________________ ______________
     (должность)        (подпись)

"__" ____________ 20__ г.