Вх. №__________

от  «___»  ____________ 20___г.

Генеральному директору 
АО «МСК Энерго» 
Прохоровой Н.А.

ЗАЯВКА 1
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)
    1. ___________________________________________________________________.
                            (фамилия, имя, отчество)
    2. Паспортные данные: серия _____________ номер _______________________
выдан (кем, когда), дата и место рождения _________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Зарегистрирован(а) _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                             (индекс, адрес)
    3(1).  Страховой  номер  индивидуального лицевого счета  заявителя (для
физических лиц) __________________________________________________________.
    4. Фактический адрес проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________.
                             (индекс, адрес)
    5. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др.
                             - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ____________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
    6.    Максимальная    мощность    <2>    энергопринимающих    устройств
(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ____ кВт, при напряжении
<3> ___ кВ, в том числе:
    а)  максимальная  мощность  присоединяемых  энергопринимающих устройств
составляет __________ кВт при напряжении <3> _____ кВ;
    б)   максимальная   мощность   ранее   присоединенных  в  данной  точке
присоединения   энергопринимающих   устройств  составляет  ______  кВт  при
напряжении <3> _____ кВ.
    7.  Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности
электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).
    8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в
том числе по этапам и очередям):

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности	

					

    9.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация),  с которым
планируется     заключение    договора    электроснабжения   (купли-продажи
электрической энергии (мощности) ___________________.

    Приложения:
    (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Заявитель
____________________________________
      (фамилия, имя, отчество)
____________________________________
  (выделенный оператором подвижной
  радиотелефонной связи абонентский
      номер и адрес электронной
          почты заявителя)
____________________________________
             (подпись)

"  "              20   г.

--------------------------------
<1> Максимальная мощность не превышает 15 кВт с учетом максимальной мощности ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств.
<2> Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 6 и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
<3> Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.